Alvásdiagnosztika

Horkolás és éjszakai légzéskimaradás, apnoe kivizsgálása komplexen tüdőgyógyászatilag és gégészetileg, poligráfiás méréssel kiegészítve.

Munkatársaink és rendelési idők:

Dr. Horváth Róbert
Rendelési idő minden hónap első kedd: 18:00-20:00

A horkolás az alvás során fellépő légzésproblémák egyik jellegzetes tünete. A hangjelenség létrejöttéhez a lágyszájpad, és/vagy a mandulák, a nyelvcsap (uvula), a nyelv és nyelvgyök, a garat hátsó és oldalsó izmos falának az alvás alatt létrejövő izomelernyedésből származó és légúti szűkülettel járó vibrációja szükséges.
Előfordulás
A felnőttek kb. 20%-a krónikus (idült, állandó) horkoló, míg kb. 40% alkalmanként horkol. A kor előrehaladtával a horkolás valószínűsége egyre nő és kb. az emberek fele horkol 60 éves kor felett. A horkolás hatással van mind az alvás minőségére, mind mennyiségére. Fontos, hogy Magyarországon is 100 emberből 25-30 szenved a horkolástól, míg 2-5-nek éjszakai pihenése egy súlyosabb állapot az un. alvási apnoe betegség (éjszakai légzéskimaradás) miatt nem megfelelő. Az alvási apnoe hosszú távon növeli többek között a magasvérnyomás-betegség, a szívbetegségek és az agyérbetegségek kialakulásának esélyét is. A statisztikák alapján a fenti kóros állapotok gyakorlatilag népbetegségnek ;
A horkolással összefüggő problémák

	
kínzó nappali álmosság, csökkent aktivitás
	
fokozott pszichés érzékenység, zaklatottság
	
fejfájás (a rossz alvás és a csökkent oxigén ellátottság miatt)
	
 családi kapcsolat romlása

A horkolás az egészségügyi problémákon túl rossz hatással van a családon belüli, különösen a házastárssal való kapcsolatra is. Sokan, akik horkolnak kénytelenek kiköltözni a hálószobából.

Önmagában a külön szobában való alvás nem oldja meg az eredeti problémát,  sőt, hosszú távon rontja a házastársak intim kapcsolatát!

Tipikus történet, hogy a feleség nem tud nyugodtan aludni a férj erős horkolása miatt. Füldugóval próbálkozik, pisszegéssel ébreszti meg férjét, de végül vagy ő vagy a férj kiköltözik a nappaliba vagy a vendégszobába. Most már nyugodtan alszik a feleség, de őt is zavarja ez az elkülönült állapot. A férj is zavart megbántott, magát hibáztatja. Nem érti, hogy az ő horkolása miért ilyen nagy probléma.
A horkolás okai
Számtalan oka lehet a horkolásnak:

	
Kifejezetten ellazult garat izomzat. Az alkohol, a drogok és nyugtatók ellazítják a garat izomzatát.
	
A megnagyobbodott nyelvcsap (uvula). A torok középső részén lecsüngő izmos szövetrészlet, a nyelvcsap, vagy uvula. Azoknál, akiknél az uvula az átlagnál nagyobb vagy hosszabb, horkolástól szenvedhetnek mivel az áramló levegő vibrációt okoz.
	
A mandula vagy orrmandula. A torok két oldalán elhelyezkedő és az átlagnál nagyobb mandula (tonsilla) miatt is előfordulhat horkolás. Hasonlóan a megnagyobbodott orrmandula esetében.
	
Súlytöbblet. Az elhízott emberek sokkal nagyobb valószínűséggel horkolnak, köszönhetően a garat és a nyak körül hordozott jelentős szövet tömeg növekedésnek.
	
Orrdugulás, rossz orrlégzés. Az egyszerű nátha, vagy allergia, orrsövényferdülés, esetleg a polipok is okozhatnak horkolás, vákuumot létrehozva a garatban alvás közben ezzel gyorsítva a levegő áramlását.
	
Ciszták és daganatok a torokban erős horkolást okozhatnak.

 
A horkolás módja segíthet az ok tisztázásában
Ha Ön

	
csukott szájjal horkol: valószínűleg a nyelv és a nyelvgyök a felelős
	
nyitott szájjal horkol: feltehetően a garatszövetek lazasága a felelős
	
csak háton fekve horkol: az Ön horkolása valószínűleg enyhébb - az alvási szokások és életmódbeli változtatások nagy valószínűséggel rendezik a problémát
	
minden pozícióban horkol: az Ön problémája súlyosabb, valószínűleg részletesebb kivizsgálást tesz szükségessé főleg, ha légzéskimaradások is kísérik a horkolást.

Nehezen, vagy egyáltalán nem befolyásolható okok Jól befolyásolható okok
genetikai adottságok a veleszületetten szűkebb garat, a nagyobb mandula és orrmandula, a tömegesebb lágyszájpad, egyaránt részt vehet a horkolás kialakulásában túlsúlyosság az elzsírosodott, megnövekedett méretű szövetek a nyak és a garat környékén rontják az izmok tónusát és hozzájárulnak a horkolás kialakulásához életkor a kor előrehaladtával nő a horkolás valószínűsége, szűkebben a légutak, a szövetek vesztenek tartásukból dohányzás a dohányzás ellazítja a garatizmokat és orrlégzési nehézséget okozhat nem a férfiaknak relatíve szűkebbek garat, ezért nagyobb valószínűséggel horkolnak alkohol és nyugtatók az alkohol és nyugtatók az izomtónus ellazításával fokozzák a horkolást alvási pozíció a vízszintes vagy hanyatt fekvő helyzet gyakran rontja a horkolást allergia, asztma a rossz légzés vákuumot alakít ki a garatban, ezzel horkoláshoz vezethet
Alvásproblémák egészségügyi következményei, és hatásuk a társas kapcsolatokra
A horkolásnak egyértelműen negatív hatása van az egészségre és a párkapcsolatra.
Negatív hatások az egészségre
A horkolás által okozott megzavart, és mind minőségében, mind mennyiségében elégtelen alvás, egyaránt érinti magát a horkolót és párját. A horkolás erős hangjához gyakran társuló forgolódás hánykódás távol tartja mindkét felet a mély alvástól, és az éjszaka nagy részét felületes alvásban töltik. A pihentető alvás nélkülözésének jelentős hatásai vannak: zavaró nappali álmosság, fokozott ingerlékenység, a nappali aktivitás csökkenése. A krónikusan horkolók gyakran középkorúak, túlsúlyosak és a horkolás megjelenése indikátora lehet egyéb egészségügyi problémáknak.
Negatív hatások a párkapcsolatokra
A horkolás által okozott megzavart éjszakai pihenésre gyakori megoldásként használt éjszakai elkülönülés javítja a éjjeli pihenés minőségét, de egyértelműen negatív hatással van a párkapcsolatokra. Este az ágyban folytatott beszélgetések és a fizikai együttlét, intimitás hiánya hosszútávon feszültebb párkapcsolathoz vezethet. A horkoló személy gyakran izolálódik, és a láthatóan általa meg nem oldahtó probléma miatt tartósan frusztrált.
Horkolás és az éjszakai légzéskimaradás (sleep apnoe)
A horkolás gyakran az éjszakai légzéskimaradás, a sleep apnoe egyik tünete, amely már egy súlyosabb, potenciálisan életveszélyes betegség állapot. Míg a horkolást a szűkebb és vibrációt végző légutak okozzák, addig a sleep apnoe már valóságos légzési elzáródás, amely a beteget felébreszti, hogy ismét levegőt vegyen. A sleep apnoe-ban szenvedő beteg többször felébred az éjszaka folyamán, hogy visszatérjen a normális légzéshez, de legtöbbször egyáltalán nem emlékszik az ébredésekre. A horkolás gyakori velejárója a sleep apnoénak, de a horkolás önmagában nem okoz légzés leállást.
Diagnózis, kivizsgálás
A beteg vagy esetleg a beteg környezetében élő, és a horkolást elszenvedő személy, legtöbbször a házastárs kikérdezése többnyire elég a diagnózishoz. Az anamnézis (kórtörténet) kiterjed az alkohol és gyógyszer, főleg nyugtatók fogyasztási szokásokra, fül-orr-gégészeti problémákra és a horkolás jellegére, majd a fizikális vizsgálat során meghatározásra kerül a probléma oka. Ez a vizsgálat kiterjed az orr és garatban észlelhető szűkületekre, elzáródásokra.

Ha gyanú van arra, hogy a horkolás, a súlyosabb, és potenciálisan életveszélyes sleep apnoe tünete, akkor a betegnek további vizsgálatokon kell átesnie. Ez a vizsgálat az un. poliszomnográfia („alvásvizsgálat”), amely egy teljes éjszakán át végeznek, erre specializálódott alvás laborokban. Ilyenkor monitorozásra kerül szív frekvencia, a levegő áramlás az orrban és garatban, az alvás mélysége és a vér oxigén koncentrációja. A bentalvós alváslaborokban történő vizsgálatnál kényelmesebb a hordozható és otthon alkalmazható HypnoPTT típusú poligráf, amely egyesíti magában az alapos mérés és az otthoni diagnosztika lehetőségét.

Az alvási apnoe kivizsgálásáról, kezeléséről ITT olvashat részletesebben.
Hogyan csökkentsük, vagy szüntessük meg a horkolást?
Számtalan eredményes kezelés kínálkozik a horkolás csökkentésére vagy megszüntetésére. Feltárva a horkolást kiváltó okokat és megtalálva a legmegfelelőbb kezelési stratégiát, rohamosan javulhat az alvás minősége, rendeződnek az egészségügyi problémák, megoldódnak a társas kapcsolatban előállt feszültségek.
Életmódbeli tanácsok, tippek, házi praktikák, eszközök, növények, műtéti megoldások a horkolás csökkentésére
Természetes anyagok
Borsmenta olaj – a borsmenta illóanyaga növeli a légutak átjárhatóságát ezzel javítva az alvás minőségét.
Tippek, praktikák

	
Levegő tisztítás, (levegő szűrés) - az allergének eltávolítása a hálószobából a levegő megszűrésével és az esetleges allergének eltávolításával jó hatású a horkolás csökkentésére. Atka allergiás betegek esetében hasznos az allergén elkerülés egyéb formái, mint pl. az ágynemű gyakori cseréje és mosása 90 fokon, valamint az állati szőrök eltávolítása a hálószobából.
	
Étkezési szokások – az alkohol, nyugtatók, szedatívumok, drogok: ezek elhagyása csökkenti a garatizomzat relaxáltságát ezzel csökkentve a garatszövetek vibrációs képességét.
	
Testsúly csökkentés – gyakori jelenség, hogy a korábban nem horkoló, majd pár év alatt 10-15 kg súlytöbbletet felvevő betegnél megjelenik a horkolás. Ezért túlsúlyos embereknél kifejezetten ajánlott a súlycsökkentés. mivel többek között a horkolás is csökken.
	
Testhelyzet javítás - a horkolás legtöbbször háton fekve jelenik meg vagy háton fekve fokozódik, ezért oldaltfekvéssel általában mérsékelni lehet a panaszt. Az oldalt való alvás segíthet a horkolás megszüntetésében. Amennyiben valaki alvás közben nehezen marad oldalt fekvő pozícióban, a hát mögé elhelyezett párnák segíthetnek tartósabban úgy maradni.
	
Egyes betegeknél a fej megemelése önmagában is javít a horkoláson, mert ebben a testhelyzetben a nyelv nem tud annyira hátraesni a garatba. Akár 10-40 cm-rel is megemelhető a fej és a felsőtest. Ezt el lehet érni az ágyvég megemelésével, több párnával, vagy a párna alá helyezett keményebb, lapos tárgyakkal is.

A dr. Horváth Róbert tüdőgyógyász kollégánk által összeállított, lépcsőzetes, főleg életmódbeli változatásokon alapuló horkolásgátló programhoz kattintson IDE!
Horkolásgátló eszközök
Számos olyan eszköz került forgalomba, amely alvás közben a légutak nyitva tartását hivatott fenntartaniszolgálja, illetve olyanok is, melyek a beteget felébresztik, ha horkol.

	
Az ún. MAD (Mandibular Advancement Device – Állkapocsemelő Eszköz) elsősorban fogászok által készített és forgalmazott eszköz. Éjszakára a szájba helyezve, az állkapocs előreemelésével a szájüregi és garattérséget megnöveli, megfelelő mértékű szabad légutakat biztosítva.
	
A nasal strip elnevezésű, orrhátra helyezhető csíkok az orrszárnyak széthúzásával javítják az orrlégzést. Ezzel azokon betegek lehet segíteni, akiknek az orrbemenet tájékán kialakult szűkület okoz horkolást.
	
Az alvási apnoe betegség kezelésére használt CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) éjszakai túlnyomásos légútbiztosító eszköz is segíthet a horkoláson. Az arcra helyezhető szájmaszkon keresztül, a légköri nyomás feletti mértékben áramoltatott levegő tágan tartja, mintegy „sínezi” a légutakat.

Műtéti eljárások
Több sebészeti (műtéti) eljárás létezik a horkolás megszüntetésére

	
Uvulo-palato-pharyngoplastica (UPPP) – a túl nagy méretű garat szövetek eltávolítása, megkisebbítése (pl: mandula, lágyszájpad részlete, uvula, ezzel megnagyobbítva a légutat.
	
Laser-assistált uvulopalatoplastica (LAUP) – az uvula és a lágyszájpad eltávolítása ill. megkisebbítése LASER-el.
	
Szájpad merevítés (hegesítés) (Palatal stiffening) – minimálisan invatív eljásár, amelyben LASER vagy cauter segítségével a lágyszájpad meghatározott helyein hegszövetet hoznak létre ezzel csökkentve a szövet horkolást okozó vibrációját.
	
Radiofrequenciás abláció – az elöbbiekhez hasonló hegesítő technika, amelynek célja az uvula és/vagy a lágyszájpad zsugorítása. Egy tűszerű elektróda végzi a torok és garat szöveteinek zsugorítására.
	
Lágyszájpad implantáció (palatal implantation) – amely során egy kis implantátumot juttatnak be a szájpad szövetei közé. Az implantatum körül kialakuló hegszövet merevebbé teszi a szöveteket ezzel gátolva a horkolást okozó vibráció létrejöttét.

Horkolás megszűntetése
Dr. Horváth Róbert Péter vagyok, és évek óta foglalkozom alvásproblémák kezelésével. Tapasztalatom szerint a horkolás csökkentésére vagy megszüntetésére irányuló életmód változtatások ritkán hozzák meg a remélt sikert, ha nem épülnek fel egy jól áttekinthető rendszerré, és fokozatosan nem épülnek be a mindennapokba. Számtalan módszert teszteltem betegeimmel együttműködve és az ő visszajelzéseikből alakítottam ki egy jól követhető, lépcsőzetes, nem megterhelő rendszert, amely eddig az általam kezelt betegeknél a legjobban bevált. Maguk a gyakorlatok és tanácsok sok helyen megtalálhatók és olvashatók, de én igyekeztem egy könnyen kivitelezhető rendbe szedni őket.

Az alább szereplő javaslatok, életmódbeli tanácsok kivitelezésével és az eredménnyel kapcsolatban készséggel állok mindenki rendelkezésére email-ban: drhorvathrobert@enthouse.hu, vagy személyesen az alvásdiagnosztikai rendelésemen: kedd 16-19h. Bejelentkezés +36-70-3424298.

A feladatok és tennivalók egymásra épülnek, nem érdemes azonnal mindegyikbe belekezdeni. Túl sok életmódbeli szokás egyszerre történő megváltoztatása, majdnem biztos, hogy ideje korán kifullad, és a végén nem érünk el semmit. Javasolt, hogy feleségünket, hálótársunkat, partnerünket tájékoztassuk arról, hogy a horkolás enyhítésére tréninget kezdünk.

Szintén fontos, hogy hálótársunkat megkérdezzük, hogy van-e alvás alatt hosszabb légzéskimaradásunk, ugyanis a SLEEP APNOE-nak nevezett kórjelenség, már egy lényegesen összetettebb és következményeit tekintve sokkal súlyosabb probléma, amelynek rendezése pusztán életmódbeli változtatásokkal szinte lehetetlen.

A sleep apnoe betegségről, annak kezeléséről ITT olvashat részletesebben.
Lépcsőzetes kezelési program
A kezelési program elemeit hétről-hétre, lépcsőzetesen célszerű beépíteni az életvitelébe! Ezek elsősorban mindenki által könnyen megvalósítható életmódbeli tanácsok, melyek akár azonnal mérsékelni tudják a horkolást.

Az alábbi összefoglaló táblázatban látható a négy hetes program, részletesebben lejjebb olvashatnak az egyes elemeiről.

 




Megemelt felsőtest
Étkezés kontroll
Oldalfekvés
Orr öblítés
Gargarizálás
Garattorna


1. hét
+
+
-
-
-
-


2. hét
+
+
+
+
-
-


3. hét
+
+
+
+
+
-


4. hét
+
+
+
+
+
+



 

1. hét

Az első héten két változtatással kezdje, majd a továbbiakban ezek mellé a változtatások mellé építse be a következő lépcsőket is!
Aludjon megemelt felsőtesttel!
Ezt úgy érheti el a legegyszerűbben, hogy az ágy fejoldali két lábát 5-10 cm-rel megemeli. Ez mérsékli a nyelv hátraesését alvás alatt, könnyebbé teszi a légzést a rekeszizom munkájának mérséklése által, illetve csökkenti a horkolás miatt megnövekedett gyomorsav-visszaáramlás (reflux) mértékét a nyelőcsőbe. Ha Önnek gyakorta gyomorégése van és emellett horkol is, ezt a pozicionális változtatást mindenképpen érdemes megtennie. Hagyományos párnát ne használjon, mivel ez a porcos vázzal nem rendelkező felső légutak megtöretését okozhatja, és ezáltal tovább szűkítheti a légutak kaliberét. Speciális nyakpárna használata természetesen ajánlott.
Figyeljen oda az esti étkezésre!
A tervezett lefekvés előtt 2 órával csak könnyű ételt fogyasszon, kerülje a magas zsírtartalmú tej vagy szójatej fogyasztását, mivel ez nyákképződést okoz éjszaka a garatban, ami a horkolást fokozza. Az altatók és nyugtatók fokozzák az izomzat relaxációját, és erősítik a horkolást, így szedésük nem tanácsolt. Különösen veszélyes ebből a szempontból a Rivotril, és a Seduxen. Megengedett a Xanax és Frontin használata, ha szükséges. Az előbbi ok miatt az alkohol fogyasztása lefekvés előtt ugyancsak kerülendő.


2. hét

Aludjon oldalt fekvő pozícióban!
A háton fekvést el tudja kerülni, ha teniszlabdát, vagy pingpong labdát rögzít a pizsamakabát hátoldalába. Ez kellemetlenné teszi, és ilyen módon meggátolja a háton fekvést. A másik lehetőség, hogy ruhával vagy puha szivaccsal kitömött kis méretű hátizsákot vesz fel lefekvéskor, ami csak oldalt fekvést tesz lehetővé. Ha 3 nap alatt nem tudja megszokni az erőltetett oldal fekvést, felesleges tovább kísérleteznie vele.


Alvás előtt öblítse ki az orrjáratait sóoldattal! 
A jó orrlégzés szinte elengedhetetlen feltétele a horkolásmentes éjszakának. Ha az orrlégzése állandóan gátolt, érdemes felkeresnie a fül-orr-gégészt, mivel orrsövény ferdülés, orrpolipózis, szénanátha is állhat a panaszok mögött. Ha orrszárnyai az orrjáratok fele domborodnak, tegyen kísérletet a Respir Aktiv orrtapasszal, ami mechanikusan, kívülről tágítja az orrjáratokat.


3. hét

Gargalizáljon borsmenta oldattal! 
Elkészítése egyszerű: 1 pohár hideg vízbe 1 csepp borsmenta olaj. Vigyázzon, ne nyelje le, ne alkalmazzon töményebb koncentrációt.


4. hét

Garattorna

Ha úgy tűnik, hogy az életmódbeli tanácsok
kevésnek bizonyultak, végezzen garattornát!

Néhány egyszerű tornagyakorlat, ami a garatizmok tónusát fokozza, és a horkolás ellen hat. Az alábbi 3 gyakorlatot naponta legalább kétszer végezze el, nem tart tovább 2-3 percnél. Ha biztosan egyedül van, csak akkor kezdjen neki!

1. Mutató és középső ujját tegye a szájába, majd próbáljon hangosan olvasni 1 percig. Ez a gyakorlat főleg a nyelvgyök és az állkapocs izmait erősíti.

2. Ásítozzon 6-8x egymás után hosszasan. Ez a garattágító izmokat kényszeríti munkára.

3. Próbálja meg a nyelve hegyével megérinteni először az orrát, majd az állát 6-8x. Feltehetően ez nem fog sikerülni, de  a nyelv ezen tréningje fontos az alvás során felépő nyelvizom elernyedés és nyelv hátraesés kivédése szempontjából.

Személyre szabott tanácsadás




Amennyiben a fentiek alkalmazása mellett még mindig fennáll a horkolás, töltse ki kérdőívünket! Így szakember segít Önnek a horkolás javítását szolgáló, személyre szabott tanácsokkal. A kérdőívben feltett, egészségügyi jellegű kérdésekre adott válaszok alapján lehetőség nyílik további életmódbeli változtatásokra.A kérdőívünket ITT tudja kitölteni.Dr. Horváth Róbert, alvásdiagnosztikával foglalkozó kollégánk email címe: drhorvathrobert@enthouse.hu





A kérdőívek segítségével adatot nem gyűjtünk, a bennük feltett kérdésekre adott választ bizalmasan kezeljük, harmadik fél részére nem adjuk át.

Személyes konzultációra is van lehetőség keddenként délután 4 és 8 óra között. További információ és bejelentkezés telefonszámunkon: +36-70-3424298

 
Műtéti kezelés
Amennyiben a konzervatív, azaz nem műtéti kezelés, az életmódbeli tanácsok nem javítottak a horkoláson, lehetőség van horkolásgátló műtétek elvégzésére is. A műtét azonban csak akkor javasolt, ha műszeres alvásdiagnosztikai vizsgálat során igazolódott, hogy nincs-, vagy legfeljebb csak enyhe fokú éjszakai légzéskimaradások (alvási apnoe betegség) vannak. Közepes vagy súlyos alvási apnoe betegség esetén ugyanis bár a horkolás javulhat, az alvási apnoe mértéke romolhat horkolásgátló műtét után.

Számos horkolásgátló műtéti eljárás közül kell kiválasztani a megfelelőt. Ehhez először is tisztázni kell, hogy a légúti akadály az orrbemenettől a hangszalagok szintjéig mely ponton, vagy pontokon alakul ki. Az egyes műtétekről részletesebben a szövegben mellékelt linkeken tud olvasni, vagy kérjük konzultáljon fül- orr- gégész kollégáinkkal!
Orr:
Amennyiben a panaszok orrüregi szűkület miatt jöttek létre, úgy azt szükséges rendezni. A pontos kiváltó októl függően ez többfajta műtét, esetleg azok kombinációja is lehet. Kifejezett orrsövényferdülés esetén orrsövényműtét szükséges (részletek ITT), alsó orrkagyló duzzanat esetén pedig orrkagyló-megkisebbítő műtét lézerrel, nagyfrekvenciás eszközzel, vagy hagyományos műtéti eljárással. Esetenként orrpolip-eltávolítás segíthet (részletek ITT), ha orrpolipózis áll a háttérben, vagy orrmandulaműtét (részletek: ITT), ha a megnagyobodott orrmandula okozza a szűkületet.
Az orrban -az orrmandulaműtétet kivéve-, helyi érzéstelenítésben egyszerűen és fájdalommentesen elvégezhetők a fenti műtétek.
Garat:
Garati problémák, szűkületek is vezethetnek horkoláshoz. Ilyen eltérés például a megnagyobbodott nyelvcsap (uvula), a laza és nagyon hátranyúló lágyszájpad, szűk átmenet az orrgaratból a szájgaratba, vagy akár megnagyobodott torok-, esetenként nyelvgyöki mandula.
Ennek megfelelően itt is többféle beavatkozástípus áll rendelkezésünkre. Például nyelvcsap megkisebbítés, lágyszájpad megkisebbítés, vagy elhegesítés. Ezek kombinációját UPPP-nek (uvulo- pharyngo- palato- plastica) hívjuk. Lehet lézerrel is végezni (LAUP), vagy nagyfrekvenciás eszközzel is (somnoplasty). Megnagyobbodott mandulák esetén torok- vagy nyelvgyöki mandulaműtét (részletek ITT) is szóba jön.
Gége:
Ritkán, de a gégében, is létrejöhet horkoláshoz vezető állapot, méghozzá a gégefedő szalagjainak lazább volta miatt. Ennek diagnosztikája nehéz, és egyelőre a kezelésére sincs mindenki által elfogadott megoldás. Ígéretesnek tűnik a gégefedő egy részének műtéti úton történő megkisebbítése.
Alvási apnoe (légzéskimaradás)
1. Mit jelent az alvási apnoe betegség?
2. Az alvási apnoe veszélyei, következményei
3. Tünetek, figyelmeztető jelek
4. Töltse ki tesztjeinket, kérdezze kollégánkat!
5. Diagnosztikai lehetőségek
6. Kezelési lehetőségek
1. Mit jelent az alvási apnoe, és miért horkolunk?
 Az alvási apnoe (sleep apnoe, OSA) lényege, hogy alvás alatt periódikusan kórosan hosszú légzésszünetek alakulnak ki.
Nemzetközi egyezmény alapján kórosnak a 10 sec-ot meghaladó légzésszünetet tekintjük. Mivel ez néha egészségesekben is létrejön, szükséges az óránkénti gyakoriságát is megadni. Kórosnak az 5 apnoe/óra (un. apnoe index) feletti értékek tekintendők.

Az OSA leggyakoribb oka a felső légutak (a hangréstől felfele terjedő, porcos váz nélküli terület)belégzéskor kialakuló összeesése (perifériás tipusú, un. obstruktiv alvási apnoe).
Alvás alatt ugyanis az izomelernyedés következtében a léguti ellenállás mintegy kétszeresére nő, amit tovább fokozhatnak helyi tényezők: testsúlyfeleslegből adódó vastagabb nyaki zsirréteg, megnagyobbodott nyelvgyök ill. lágyszájpad, mandulák, hátrébb álló állkapocs, gátolt orrlégzés, stb.

Kezdetben ez mérsékelt fokú, folyamatos, egyenletes horkolást eredményez csupán.
Ahogy a betegség súlyosbodik, belégzéskor a Bernoulli-effektus miatt a felső légutak aktuálisan legszűkebb területén (ez gyakran a garat alsó szakaszában van) teljes elzáródás jön létre. Ennek kialakulásában mind mechanikai, mind pedig idegi tényezők is szerepet játszanak. Valószinüleg elsődlegesek a mechanikai okok. Az izomelernyedés mértéke a REM-alvásfázisban éri el a tetőpontját, igy a légzésszünetek is rendszerint a REM-ben jelennek meg először.

A következmények: az apnoe időtartama alatt folyamatosan csökkenő oxigéntelítettség a vérben, ami súlyos esetben akár 40%-ig is eshet (összehasonlitásul: a vénás vér oxigéntelitettsége 75%), puzusszám csökkenés, vérnyomásesés. Az izomtónust végül idegrendszeri mikroébredés (arousal) állitja helyre (stresszreakció), melynek következtében az elzáródás megszűnik, mély légvételek követik egymást, a szívműködés hirtelen felgyorsul, a vérnyomás felszökik. Általában 4-6 mély légvétel elég a stresszreakció leállításához, de ezt követően a garatelzáródás ismételten kialakul. Egy éjszaka folyamán ezek a jelenségek több százszor ismétlődnek lehetetlenné téve a pihentető alvást. Másfelől a folyamatos stressz maradandó károsodást okoz a szervezetben (magas vérnyomás, koszorúsérbetegség, agyi keringészavar, szívritmus-zavarok, stb).

2. Az alvási apnoe veszélyei, következményei
Az alábbi betegségek szükségszerű következményei az alvási apnoénak:

- magasvérnyomás betegség (hypertonia)
- szív koszorúsér keringészavar
- szívritmuszavar
- szívelégtelenség
- szívinfarktus (5-szörös kockázat)
- hirtelen szívhalál (3-szoros kockázat)
- agyi keringészavar, stroke (2-3-szoros rizikó)
- cukorbetegség romlása (insulinrezisztencia fokozódás)
- depresszió
- demencia
- impotencia
- elalvásos közlekedési baleset

3. Tünetek, figyelmeztető jelek
Az alábbi tünetek utalhatnak alvási apnoera:

- horkolás, ami általában szaggatott jellegű, nem egyenletes
- éjszakai erős izzadás, nyugtalan alvás
- impotencia
- fáradt ébredés, szájszárazság, néha fejfájás
- napközben fokozott alváskésztetés monoton viszonyok között
(pl. értekezleten, autópályán való vezetés közben!)
- koncentrációzavar, leépülés jelei mutatkoznak
- fizikai teljesítőképesség romlása
- elhízás
4. Töltse ki tesztjeinket, kérdezze kollégánkat!

Számos tesztet, felmérést hoztak eddig létre, melyekkel az alvási apnoe kivizsgálását próbálták segíteni. Mivel azonban az alvási apnoe betegség egyre változatosabb kísérő tüneteket produkálhat (vagy nem produkálhat), ezért egyik teszt sem ad biztos eredményt. Emiatt ez csak tájékozódó jellegű, és csak az egyik első lépcsője lehet a kivizsgálásnak!


Két, nemzetközileg is elismert teszt elfogadott része a kivizsgálásnak. Ezek az Epworth skála, és aBerlin kérdőív. Az Epworth skála kiértékelése nem nehéz, a teszt végén találják. Viszont a Berlin kérdőív értékelése már nem egyszerű. Ezért azt letölthető formában tesszük itt közzé, majd kérjük a kitöltött kérdőívet kollégánknak, dr. Horváth Róbertnek küldjék el emailben, a panaszaik rövid leírásával egyetemben. Horváth dr. fog segíteni Önöknek a kiértékelésben.

dr. Horváth Róbert email címe: horvrob[kukac]gmail.com

 





Epworth skála:Az Epworth skála a napközbeni alváskésztetés egyik szubjektív mérőeszköze. Természetesen nem helyettesíti az eszközös mérést, de a teszt kitöltésével, az Ön itt felmért panaszai alapján lehet következtetni arra, hogy vajon nagy valószínűséggel fennáll-e alvási apnoe szindróma, vagy sem.A teszt során 0-tól 3 pontig terjedő skálán kell választ adni arra, hogy az adott szituációban Ön milyen eséllyel alszik el.0 pont: nem alszik el
1 pont: minimális eséllyel alszik el
2 pont: van rá esély, hogy elalszik
3 pont: valószínű, hogy elalszikAz alábbi szituációkban kell a fenti pontértékekkel választ adni az elalvás esélyére:- Ülő helyzetben történő olvasás közben _____- Tévénézés közben  _____- Előadáson, megbeszélésen, színházban, vagy más közösségi alkalmon való részvétel alatt,   ahol nem kell aktívan részt vegyen bármilyen tevékenységben  _____- Legalább egy órán keresztül tartó, megszakítás nélküli utazás alatt, utasként _____- Délután, rövid ideig tartó, fekvő helyzetű pihenés közben  _____- Ülő helyzetben történő, mással való beszélgetés alatt  _____- Ebédet követő, az ebédlőasztalnál történő csendes üldögélés alatt (ha alkohol fogyasztás
nem történik)  _____- Autóban, vezetés közben, ha a forgalom miatt percekig nem tud haladni  _____Értékelés:Amennyiben az Ön pontjainak összege 8-nál kevesebb, az eredmény nagy eséllyel negatív. Ha 8 és 10 pont közötti, akkor az enyhe napközbeni alváskésztetést jelent. 10 és 14 pont között közepes, míg 14 pont felett súlyos napközbeni alváskésztetésről beszélhetünk.





A Berlin kérdőív letölthető ITT!


5. Diagnosztikai lehetőségek

A horkolás és a teljes légzésszünetekkel járó obstruktív alvási apnoe között folyamatos az átmenet.

A garat kaliberének csökkenése során először egy egyenletes, benignusnak (jóindulatúnak) nevezett horkolás jelenik meg, ami szív-érrendszeri kockázatot nem jelent. A szűkület fokozódása során a horkolás mikroébredésekkel (RERA) társul, melyet fokozott felső léguti rezisztencia (ellenállás) néven illetünk (UARS). A következő lépcső a periódikusan ismétlődő obstruktív hypopnoék megjelenése, míg a garateláródás komplett formájában apnoékat láthatunk.

Az OSA diagnózisa az apnoék és a hypopnoék alvás alatti jelentkezésének gyakoriságán alapul. A légzészavart súlyosnak minősítjük, ha az RDI eléri vagy meghaladja a 30/h értéket. Emellett fontos a társbetegségek és a klinikai tünetek súlyossága is.

Az OSA diagnosztikája az alábbi, egymást követő szintekre épül:


1.     Kórelőzmény

A heteroanamnesis, azaz a mások (hálótárs) által elmondott tünetek alapján a súlyos alvási apnoés betegek jó része kiemelhető lenne akár az alapellátásban is. Ilyen tünet a szaggatott horkolás, légzésszünetek, melyeket akár mobiltelefonra is lehet rögzíteni.
Természetesen a betegség súlyosságára vonatkozólag nem adnak támpontot, de a beteg panaszai (reggeli fejfájás, vigilancia zavar, mentális deficittünetek megléte vagy hiánya) és társbetegségei (főként a magas vérnyomás, ischaemiás szivbetegség, szívritmus zavarok, agyi keringésproblémák) további figyelemfelhívó jelek lehetnek, sürgős diagnosztikus mérést indokolhatnak.

 

2.     Fizikális vizsgálat, kérdőívek

Szerepe ugyan korlátozott, de fontos a BMI (testtömeg-index) felvétele, a nyakkörfogat megmérése, a garat megítélése, kraniofaciális jellemzők értékelése (retrognátia, mikrognátia), hipotireozis, akromegália jeleinek keresése. A kérdőívek közül az Epworth álmossági skálát és a Berlin kérdőívet alkalmazzák leggyakrabban.
3.     Ambuláns pulzusoximetria 

A vizsgálat során a beteget pulzus-oximeterrel, azaz vér-oxigén telítettségmérővel látjuk el. Az éjszakát otthonában tölti, másnap reggel a mérőeszközről letöltjük a regisztrátumot. Az oxigéntelítettség és annak időbeni változása mellett a készülék a szívfrekvencia változását is rögzíti, statisztikai összesítést készít. A két legfontosabb jellemző az oxigén deszaturációs index (ODI, a legalább 3%-ot elérő oxigéntelítettség változás óránkénti átlagát jelenti) és a szívfrekvencia variabilitás (HRVI). A gyakorlatban szűrővizsgálatnak és CPAP-BPAP terápia ellenőrzésére használjuk. Meg kell jegyezni, hogy az ODI és a HRVI normális értéket adhatnak máskülönben egészséges, fiatal apnoés betegek esetén, ezzel szemben gyakori deszaturációkat mérhetünk gázcserezavart okozó tüdőbetegségekben éjszakai apnoe hiányában is. A vizsgálat tehát se nem specifikus, se nem szenzitív. A jó tüdőfunkcióval rendelkező és nappal nem hipoxaemiás, nem dekompenzált súlyos alvási apnoés betegek kiszűrésére viszont egyértelműen alkalmas.

4.     Kardiopulmonalis poligráfia

A vizsgálat mind ambulánsan, mind fekvőbetegként végezhető. A készülékek többsége az alábbi jellemzők mérésére alkalmasak: oxigén-telítettség, pulzus, légáramlás az orrnyílásnál (flow), effort (mellkasi vagy hasi légzőmozgás), testhelyzet, horkolás (mikrofon). A poligráfia az OSA megállapítására és CPAP-BPAP titrálásra egyaránt alkalmazható. Narkolepszia és lábmozgászavarok (RLS, PLMS) diagnosztikájára nem megfelelő.
5.     Poliszomnográfia (PSG)

A kardiopulmonalis csatornákon túl az eszköz az EEG, EOG, EMG, EKG rögzítését is végzi.Ennek révén az alvás minősége, mélysége, mennyisége, az alváslatencia, az ébredések száma is megállapítható, manuális kiértékelést követően hipnogram készül. A hipnogram az alvás (I-IV NREM és REM) és ébrenlét megoszlását mutatja. Segítségével nem csak a mély alvás (III-IV NREM), hanem az álomfázisok (REM) mennyisége, sőt, a narkolepsziára jellegzetes soREM (Sleep Onset REM, elalvás után azonnal jelentkező REM) is azonosítható. A másik előnye, hogy a lábmozgászavarok diagnosztikájára és a terápia követésére is alkalmas. Fontos megemlíteni, hogy a lábmozgászavarok is okozhatnak vigilancia csökkenést és nyugtalan alvást. A poliszomnográfia tehát a diferenciáldiagnosztika elengedhetetlen eszköze. További előnye, hogy a pulzus tranzitidő (PTT) folyamatos mérése révén a vérnyomás noninvazív követését is lehetővé teszi. A módszer lényege, hogy a szisztole (EKG) és a pulzushullám ujjbegyhez érkezése (pulzus-oximéter) között eltelt idő az érfalak feszességétől függ, ami arányos az aktuális vérnyomással. Ha a mérőeszközt kalibráljuk, azaz este megmérjük a beteg vérnyomását és a poliszomnográfon egy esemény jelet generálunk (ez csupán egy gombnyomást jelent), másnap reggel a mérés letöltése után a vérnyomásmérés időpillanatához tartozó PTT értéket a gép megjeleníti és a szívciklusonkénti PTT változást vérnyomásváltozássá konvertálja. Ezáltal megjeleníthető egy éjszakai vérnyomás-profil, megítélhető, hogy egy viszonylag enyhe hipopnoe sorozat kardiovaskuláris stresszet okoz-e, vagy a megkezdett CPAP kezelés a korábbi hipertóniás stressz állapotokat hogyan befolyásolja. A módszer pitvarfibrilláció vagy más rendszeresen jelentkező ritmuszavar esetén sajnos nem használható. Hátránya, hogy csak alváslaborban végezhető a mérés, és az érintkezők sokasága gyakran zavarja az alvást.
Mit tudunk rendelőnkben vizsgálni?

A rendelőnkben alvásvizsgálatra rendszeresített HypnoPTT típusú poligráf egyesíti magában az alapos mérés és az otthoni diagnosztika lehetőségét. A mérés információgazdag, mivel nem csak pulzus-oximetria és kardiopulmonalis poligráfia történik egy időben, hanem a pulzus-tranzitidő (PTT) regisztrálása révén további adatokat nyerünk (l. Poliszomnográfia menüpont). A mérés mindamellett egyszerűen, otthoni körülmények között kivitelezhető, nincs sok kábel, ami az alvás komfortját jelentősen befolyásolná.

A készülék leírása ITT olvasható. A kiértékelés során mód van a mérési eredmény valamint a panaszok, társbetegségek, szedett gyógyszerek együttes, komplex értékelésére.

6. Kezelési lehetőségek

A terápia a légzészavar súlyosságától, az oxigénhiány mértékétől és a társbetegségektől függ.

1.     Életmódbeli javaslatok

- alkohol, altató, nyugtató kerülése a késő délutáni óráktól, mivel izomrelaxáns hatásuk révén fokozzák a garat elernyedését alvás alatt
- ne dolgozzon váltott műszakban, legyen az alvásnak fix időpontja
- ne dohányozzon, mivel a dohányzás helyileg károsítja a garat nyálkahártyáját és fokozza a szövetek kollapszibilitását
- ha túlsúlyos, fogyjon le. A súlyfelesleg a nyaki régióban is zsirlerakódással jár, ami szűkiti a garat üregét
2.     Pozicionális terápia

- Kerülje a háton fekvést, megemelt felsőtesttel aludjon.
3.     Szájbetét alkalmazása

A szájbetétek (TheraSnore) az állkapocs és nyelvgyök előre húzása révén növelik a garat lumenét. Elsősorban akkor javasolt a használatuk, ha az állkapocs hátrébb álló helyzetű. Hátrányuk, hogy használatuk kényelmetlen, feszülést okoznak az állkapocsizületben, és kilazithatják a fogakat.

4.     Gyógyszeres kezelés

Enyhe esetekben theophyllin szedése mérsékelheti a horkolást. A theophyllin légzésstimuláns, valamint fokozza az izomzat tónusát is. Mellékhatása a gyomorfájdalom, ritkán kézremegés. A horkolásra gyakorolt hatása egyénileg nagyon eltérő.

5.     CPAP kezelés

A módszer negyedszázados múltra tekint vissza, elsőként egy ausztrál tüdőgyógyász alkalmazta az alvási apnoe kezelésére. Jelenleg ez a súlyos alvási apnoe kezelésének egyetlen, bizonyítottan hatékony módja. Lényege, hogy a léguti nyomást magasabban tartva mintegy “kisínezzük” a légutakat. A “légsín” mind a vegyes, mind az obstruktív apnoékat megszünteti, hatékony az OSA-hoz társuló centrális apnoék kezelésében, továbbá mérsékelheti a szívelégtelenségben megjelenő ugyancsak centrális légzészavart is.

A CPAP folyamatos pozitív léguti nyomást jelent (Continuous Positive Airway Pressure). A gyakorlatban egy maszkot helyezünk az orr elé, melyet hajlékony gégecsövön keresztül egy áramlásgenerátorral kötünk össze (CPAP készülék). Az alkalmazott nyomás folyamatos és konstans be-és kilégzésben. A CPAP-ot arra a lehető legkisebb nyomásértékre állítjuk be, ami még éppen nyitva tartja a garatot (Peff). A maszkon lévő szelelőnyíláson át a kilégzett levegő nagy része (széndioxid tartalma) kimosódik.

A maszk a CPAP compliance legfontosabb tényezője. Egy rosszul illeszkedő maszk egyrészt a nyomásesés miatt az OSA ismételt megjelenéséhez vezet, másrészt a szivárgás révén konjunktivitiszt, komfortpanaszokat okoz. A kényelmetlen maszk az orrnyereget is feltörheti, ami a rendszeres CPAP használat feladásához vezethet. A maszk mind méretét, mind típusát tekintve többféle lehet, orrmaszkot, orrszáj-maszkot egyaránt használunk. Például orrlégzési problémák, vagy a felső frontfogak hiánya esetén csak orrszáj-maszkkal tudunk a garatban effektív nyomást létrehozni. Néha szükség van arra, hogy a maszk ne érintkezzen az arc bőrével (komfortproblémák, pánikbetegség, allergia), ilyenkor közvetlenül az orrba vezető, párnázott villás típust is alkalmazhatunk.

6.     Sebészi módszerek

Enyhe alvási apnoe, de erős horkolás esetén horkolásgátló műtétet  lehet végezni. Ezekről részletesebben a horkolással foglalkozó oldalunkon, ITT olvashat.

Közepes vagy súlyos alvási apnoe betegség esetén műtéti beavatkozás csak kiegészítő jellegű lehet, nem nyújt végleges megoldást.  Ilyen esetben az orrlégzés javítása a cél, hogy hatékonyabb legyen a CPAP terápia. Ez az orrban található eltérések függvényében lehet orrsövényműtét, endoszkópos melléküreg műtét, esetleg alsó orrkagyló megkisebbítés is.