Középfül- és oldalsó koponyaalap sebészet

Fülészeti, oldalsó koponyaalapi sebészeti műtéteket dr. Horváth Tamás és dr. Bajor Bence végez.
- Fülműtét (Tympanoplastica - dobhártya, hallócsontműtét)
- Endoszkópos fülműtét (Endoszkópos tympanoplastica - dobhártya, hallócsontműtét)
- Oldalsó koponyaalapi sebészet

Tympanoplastica (fülműtét, a lyukas dobhártya helyreállítása)
Mi a tympanoplastica?
A tympanoplastica, a dobhártyán, a középfül üregrendszerén, és szükség esetén a hallócsontokon végzett mikro-sebészeti beavatkozás, amelynek célja a krónikus középfülgyulladás megszüntetése, a dobhártya folytonosságának és a hallócsontláncolati rendszernek a helyreállítása. Így szüntethető meg az esetleg fennálló fülfolyás, így lesz víztűrő a fül, és javulhat a hallás.

Mikor szükséges tympanoplasticát végezni?
A tympanoplastica akkor javasolt, amikor a dobhártya lyukas (perforált), ezzel visszatérő fülfolyást okozva, és a hallás gyengült. Azokban az esetekben pedig kifejezetten tanácsos tympanoplasticát végezni, amikor a dobhártya zsák- vagy kesztyűujj-szerűen benyomul a dobüregbe (a középfül térségébe) roncsolva a hallócsontokat, valamint a középfület az egyensúlyozó szervtől, az arcidegtől és az agytól elválasztó környező csont falakat, un. cholesteatomát kialakítva.
Egyrészt azért javasolt ezekben az esetekben a műtét, mert máshogy nem javíthatók a panaszok. Másrészt pedig a krónikus középfülgyulladás növeli valamilyen középfülgyuladás szövődmény kialakulásának esélyét. Főleg cholesteatoma esetén nagyobb az esély agyhártyagyulladás, agytályog, vagy arcidegbénulás kialakulására, mint az egészséges fülű embereknél.

Milyen mértékben javul a hallás a tympanoplasticát követően?
A tympanoplastica után a hallás javulásának mértéke alapvetően attól függ, hogy a betegség milyen súlyos volt, mennyire károsodtak a dobhártya és a hallócsontok, illetve attól, hogy a fül életani működése –elsősorban a nyomáskiegyenlítés a dobüregben- mennyire jól működik. Azokban az esetben, amikor csak a dobhártya károsodott, a sikeres műtét esélye 85-90%. Bizonyos esetekben a dobhártya helyreállítását és a hallásjavítást nem lehet egy műtéttel elérni. Ezekben az esetekben tervezett második műtét szükséges.
Nagyon kiterjedt fülészeti betegségek műtéte során nem minden esetben tudunk megtartani olyan struktúrákat a középfülben, amelyekre vissza lehet építeni jól működő hallócsontláncolatot, vagy akár dobhártyát. Ilyen esetekben nem tudunk a műtét során érdemben hallást javítani. Szintén nem tudjuk javítani a hallást, ha beteg fülkürtje nem jól működik. A fülkürt az a nyomáskiegyenlítő járat, ami az orr hátsó részét a füllel összeköti. Ha a nyomáskiegyenlítés nem jó a fülben, nem lesz jól rezgő dobhártya, mivel a dobhártya egyik oldalán (kívül) jóval nagyobb lesz a légnyomás, mint a másik oldalon (belül), sőt, a tartós nyomáskülönbség miatt a dobhártya akár az üreg belső falára is letapadhat. A nyomáskiegyenlítő rendszer javítására nagyon korlátozott lehetőségeink vannak.

Létezik más lehetőség is, mint a tympanoplastica?
A krónikus középfülgyulladás, a lyukas dobhártya, és a cholesteatoma gyógyszerrel vagy más eljárással nem gyógyítható, kizárólag műtéttel. A műtéttel elsősorban az élet minőségét tudjuk javítani, mivel a műtét jó eséllyel megszünteti a fülfolyást, víztűrővé teszi a fület, és javíthatja a hallást. Emiatt a műtét nem életmentő, nem kötelező, bár mint feljebb írtuk, a krónikus középfülgyulladás szövődményhez is vezethet, így a műtét megelőző jellegű is.
A hallás javítása műtét nélkül, hallókészülék segítségével is megoldható, bár a lyukas dobhártya mellett viselt hallókészülék önmagában is visszatérő vagy krónikus gyulladást okozhat, fülfolyás formájában.

Felkészülés a tympanoplasticára:
A tervezett tympanoplastica előtt szükséges minden olyan probléma rendezése, amely ronthatja a fülműtét eredményét. Elsősorban a fülkürtműködést befolyásoló, azt rontó orrgarati és orr- ill. orrmelléküreg gyulladásokat, adenoid hyperplasiát kell megoldani.
A műtét idején meglévő gennyes fülfolyás sem kedvez az eredménynek, sőt magát a dobhártya rekonstrukciót is sikertelenné teheti. Amennyiben a fülsebész a tervezett tympanoplastica előtt konzervatív kezelést ajánl, akkor azt szigorúan tartsa be.
Hallásvizsgálatot szükséges végezni a halláscsökkenés dokumentálására. Minél jelentősebb a halláscsökkenés annál hamarabb érdemes elvégezni a műtétet.
Folyós fül, vagy cholesteatoma esetén nagy felbontású középfül CT-t (középfül HRCT) szükséges csináltatni a betegség kiterjedésének és a műtét megtervezésének céljából.

Hogyan történik a tympanoplastica?
A műtétet ma már elsősorban altatásban végezzük, bár egyes egyszerűbb esetben lehetséges helyi érzéstelenítésben is. A sebészi metszés, a bőrmetszést, általában a fülkagyló mögött vagy a hallójárat bemenetben végezzük. Mindkét sebzés maradéktalanul gyógyul, egyik sem hagy kozmetikailag zavaró heget. Ezt követően a fülkagylót előre hajtjuk, majd megnyitjuk a dobhártya mögötti üreget, a dobüreget. Ha lyuk van a dobhártyán, akkor a károsodott részeket eltávolítjuk, majd a fülkagyló mögötti izom bőnyéjéből (fasciájából), vagy a fülkagyló porcából, illetve annak porchártáyjából vett részlettel, úgynevezett graft-tal zárjuk a nyílást, ezzel egy folyamatos új dobhártyát, és lezárt dobüreget alakítunk ki. Ha szükséges a hallócsontok pótlása (ossiculoplastica) vagy a cholesteatoma eltávolítása, ezeket is elvégezzük a műtét során.
A beteg részéről rendkívül fontos a fülsebész által adott műtét előtti és a műtétet követő utasítások, életmódbeli tanácsok szigorú betartása. Ezek biztosítják a kiváló eredményt.

Milyen veszélyei vannak a tympanoplasticának?
Mivel a műtét a fül környékén és a fülben történik, amely erekben rendkívül gazdag, ezért fokozott a veszélye a műtét alatti vérzésnek. A fül a krónikusan gyulladt esetekben nem steril, ezért a műtét reális szövődménye a műtét utáni fertőzés. Minden eset bizonyos mértékben eltér egymástól, ezért a fülsebész, minden betegnél a konkrét esetnek megfelelően hangsúlyozza a szövődmény lehetőségeket.
Hallásromlás: A tympanoplastica fő célja a dobhártya pótlása, ugyanakkor lehetőség szerint a hallás javítása is. Azonban kiterjedt gyulladásos esetekben, amikor a hallócsontokat is érinti a beavatkozás, esetleg a cholesteatoma eltávolítás alatt megnyílik a belsőfül, vagy elektromos csontfúró használata szükséges, a hallás javulása elmaradhat a várakozástól, ritka esetben romolhat is.
Arcideg bénulás: mivel a műtéti területen halad át az arcideg, rendkívül ritkán sérülhet, ezzel átmeneti vagy végleges bénulást okozva. Az arcideghez csatlakozik, a középfülön áthaladó, ízérzést közvetítő ideg. Ennek sérülése, a nyelv azonos oldalán ízérzés kiesést okoz.
Szédülés: Ez a komplikáció rendkívül ritka, és elsősorban akkor fordul elő, ha a cholesteatoma elroncsolta az egyensúly szerv csontos falát.
A pótolt dobhártya kilökődése vagy felszívódása: Ez valójában nem szövődmény, hanem sikertelen műtét. A betegség kiterjedésétől (például a dobhártya perforáció méretétől) függően, de nem mindig épül be a dobhártyapótlás céljából behelyezett lebeny, és továbbra is lyukas marad a dobhártya. Ilyenkor a beteg nem kerül rosszabb egészségügyi helyzetbe, mint a műtét előtt, de a beavatkozást újra el kell végezni.
A cholesteatoma kiújulása: A cholesteatoma makacs betegség, különböző felmérések szerint minden 3-4. esetben a műtét utáni hónapokban, években ismét kialakul. Vagy azért, mert újra létrejön a dobhártya zsákszerű behúzódása, vagy azért, mert a műtét során még mikroszkóppal sem észrevehető méretű betegség, a zsák hámborításának egy parányi része ottmarad a műtéti területen, a dobüregben. Ilyenkor újra műteni szükséges. Kiterjedtebb cholesteatomák esetében eleve több lépcsősre tervezzük a műtétet, és akkor is újra kinyitjuk a dobüreget az első műtét után kb. 1 évvel, ha nincs különösebb panasz, vagy látható eltérés.
A műtétet követően a tympanoplastica végleges sikeréhez elengedhetetlen a tervszerű rendszeres kontroll, amikor a fülsebész mikroszkópos kontroll alatt áttekinti a megújított dobhártyát, a hallójáratban meggyült váladékot eltávolítja, a hallást ellenőrzi. A beteg megjelenése ezeken a kezeléseken alapvető a siker biztosításához.

Endoszkópos tympanoplastica (endoszkópos fülműtét)
Mi az endoszkópos tympanoplastica?
A Fülműtét (Tympanoplastica - dobhártya, hallócsontműtét) fejezetben leírt fülsebészeti eljárást egyes esetekben nem csak a hagyományos feltárással, mikroszkóp segítségével lehet elvégezni, hanem endoszkóppal, a hallójáraton keresztül. Az endoszkópos műtét sok esetben ugyanolyan hatékony, mint a hagyományos feltárással, mikroszkóp segítségével végzett fülműtétek, hasonló arányban lehet zárni a lyukas dobhártyát, és javítani a hallást. Ugyanakkor jóval kevésbé megterhelő a betegnek, mint a hagyományos fülműtét, mivel jóval kisebb a szöveti sérülés. Csak egy nagyon kis metszés történik benn a hallójárat mélyén, illetve a lyukas dobhártya pótlásához szükséges lebeny vételének helyén, a hallójárat bemenetének első részén található porc (tragus) felszínén.

Mik az endoszkópos fülműtét előnyei?
Azáltal, hogy az endoszkópos fülműtét kevésbé invazív, kisebb a szöveti sérülés, kevesebb fájdalomról számolnak be a betegek a műtét után. Emellett nem szükséges a hallójáratot tamponálni, és jóval kisebb kötés szükséges a fülre, sőt, bizonyos esetekben még kötés sem. Az endoszkóp akkor is nagy segítség fülműtét közben, ha nem sikerül végig kizárólag endoszkópos úton végig vinni a fülműtétet, ugyanis az endoszkóp segítségével a középfül üregrendszerének olyan részeibe is könnyedén be lehet látni, amiket mikroszkóppal csak nagyon nehézkesen, jóval nagyobb feltárással lehet elérni.

Mik az endoszkópos fülműtét hátrányai, akadályai?
Mivel a hallójáraton keresztül történik a műtét, csak olyan betegeken lehet endoszkóp segítségével műtétet végezni, akinek kellően tág a hallójárata, illetve a hallójárat lefutása, alakja is meghatározza, hogy lehet-e endoszkóppal operálni a fület. Emellett ha cholesteatoma miatt történik a fülműtét, és a cholesteatoma jelentősen beterjed a fül mögötti ún. csecsnyúlványba, akkor mindenképpen a hátsó, fül mögötti metszésből végzett feltárás is szükséges. Az endoszkópos tympanoplastica kockázatai, szövődménylehetőségei, és sikerességi rátája lényegében megegyezik a hagyományos, mikroszkópos tympnaoplastica műtéttel.

Oldalsó koponyaalapi sebészet
Mi az az oldalsó koponyalapi sebészet?
A koponyaalap egy határterületi régió, ahol az idegsebészet és a fül- orr- gégészet találkozik. Az oldalsó koponyalapi sebészetet igénylő betegségek ritkák, általában jó- vagy rosszindulatú daganatok. Ezek jellemzően olyan fülészeti betegségek, amik a középfül belső határát meghaladják, és ráterjednek a koponyaalapra, az agy alatti területre, a szomszédos agyhártyára, rosszabb esetben az agyállományba, de előfordulhatnak eredendően a koponya oldalsó csontozatából vagy magából az agyhártyából kiinduló betegségek, illetve esetleg a nyak legfelső, a koponyalapot érintő szegmensének betegségei. Az oldalsó koponyalapi sebészeti műtéteknél legtöbbször fül- orr- gégész és idegsebész dolgozik együtt.

Milyen betegségek fordulnak itt elő?
A régióban a gyulladásos állapotok közül néha a feljebb említett cholesteatoma tud a koponyalapra terjedni. Emellett előfordulhatnak rosszindulatú daganatok, rákok, melyek megfelelő kezelés nélkül akár rövid időn belül halálhoz vezetnek. Ezek a hallójárat vagy a középfül hámborításából indulnak ki leggyakrabban. Szintén kialakulhatnak jóindulatú körülírt betegségek, tumorok is, legtöbbször éreredetű daganatok, vagy a területen áthaladó idegek borításából kiinduló daganatok, illetve előfordulnak ciszták is.

Miért veszélyesek ezek a betegségek?
A jóindulatú betegségek jellemzően önmagukban nem vezetnek halálhoz, és csak lassan nőnek, azonban a folyamatos növekedés kapcsán előbb-utóbb valamilyen környékbeli agyideget nyomni fognak. Ezen a területen számos fontos agyideg lép ki a koponyából, többek között a halló- és egyensúlyozó ideg, az arcideg, illetve lejjebb (beljebb) a garat érző- és mozgató idege, illetve a nyelv és a hangszalagok mozgató idege. A jóindulatú koponyaalapi betegségek attól függően okoznak panaszokat, hogy melyik ideg környékén nőnek, így lehet panasz az arc lebénulása, halláscsökkenés, szédülés, a nyelv mozgászavara, rekedtség, vagy nyelési nehezítettség.
A jóindulatú betegségekkel szemben a rosszindulatú daganatok nagyon gyorsan nőnek, pusztítják a környező szöveteket, előbb-utóbb a környékbeli nyirokcsomókba, később a távolabbi szervekbe, elsősorban a tüdőbe áttéteket adnak. Kezelés nélkül biztosan halálhoz vezetnek, vagy az elsődleges daganat okozta pusztítás révén, vagy áttétek esetén a szervezet teljes legyengítése által.

Mi a célja és a menete a koponyalapi sebészetnek?
A jóindulatú koponyaalapi elváltozások esetén a műtét célja az agyidegek működészavarának megelőzése, vagy a további romlás meggátlása, míg a rosszindulatú daganatok esetén a túlélés. Számos érzékeny képlet helyezkedik el a területen, például a feljebb említett agyidegek, vagy az agyhoz friss vért szállító nagy artériák, a vért onnan elszállító vénák, illetve az agyhártya. Ezek miatt maga a műtét is veszélyes, a középfülműtétekkel szemben jóval nagyobb eséllyel alakulhat ki valamilyen szövődmény, agyideg bénulás, vérzés, agyhártya sérülés. Ugyanakkor műtét nélkül a jóindulatú betegségek is előbb-utóbb ezeket a panaszokat (agyideg bénulás) fogják okozni, míg a rosszindulatú betegségek halálhoz vezetnek. Így sok esetben még akkor is javasolt a műtét, ha az veszélyes, illetve bizonyos szempontból az eddigiekhez képest rosszabb életminőséghez vezet.
Egyes esetekben, bizonyos betegségeknél a sugárkezelés is meggyógyíthatja a beteget, vagy késleltetheti az agyideg panaszok létrejöttét. Ez minden betegnél egyedileg mérlegelendő a betegség típusa, kiterjedése, a beteg általános állapota, és panaszai alapján. A betegség pontos felméréséhez leggyakrabban vékonyszeletes képalkotó vizsgálatokat, CT-t és MRI-t is készítünk.